中青報·中青網(wǎng)記者 戴納

60多歲的糖尿病患者蘇艷今年發(fā)生了5次低血糖導(dǎo)致的休克。在第五次休克之后她去醫(yī)院復(fù)診，才在醫(yī)生指導(dǎo)下，把多年注射14單位的胰島素改成12單位。

糖尿病是需要長期持續(xù)性管理的慢性病，從定期監(jiān)測血糖、規(guī)律服藥，到調(diào)整飲食、堅持運動等，無一不考驗患者的自律能力。然而現(xiàn)實中，不少患者打不好這場“持久戰(zhàn)”，有人覺得沒癥狀就不用管，自己停了藥；有人嫌管理飲食和運動太麻煩；還有人因擔(dān)心長期吃藥有副作用而焦慮抵觸，干脆放棄管理。

這份“管不住”的背后，藏著無數(shù)患者的困惑與懈怠，也是糖尿病管理中需要被重視的痛點之一。

糖尿病患者需要細致的慢病管理方案

在慢性病管理中，必須把工作做細致。在醫(yī)者施治層面，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所主任醫(yī)師趙林華援引中國科學(xué)院院士、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家仝小林提出的“態(tài)靶辨治”創(chuàng)新范式，介紹了融合中西醫(yī)優(yōu)勢的“分類-分期-分證”糖尿病現(xiàn)代中醫(yī)診療體系。

趙林華介紹，在分類上，通俗地講，中醫(yī)將糖尿病分為胖型與瘦型。胖型多為2型糖尿病，因長期不良生活方式、飲食及壓力引發(fā)；瘦型常見于1型、1.5型（成人晚發(fā)病免疫型糖尿?。┖筒糠?型糖尿病，多與先天稟賦不足有關(guān)。

分期則遵循“郁、熱、虛、損”4個階段，覆蓋糖尿病前期、早中期、中晚期以及并發(fā)癥期。其中，“損”態(tài)是由于病程拖久了，臟腑功能衰退、氣血運行紊亂，產(chǎn)生痰濕、瘀血，最終致脈絡(luò)受損?！懊}損”指大血管病變，如心腦血管病變、糖尿病足，“絡(luò)損”指微血管病變，如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等。

在分類分期基礎(chǔ)上，針對不同證型可以用傳統(tǒng)的經(jīng)方來治療糖尿病。趙林華介紹，如熱態(tài)下的肝胃郁熱證，可以用大柴胡湯加減治療，并根據(jù)患者病情、癥狀、年齡等調(diào)整藥量，提高治療的精準(zhǔn)化。

在患者日常管理層面，北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任楊進表示，尤其是在家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，需要更加細致地進行健康宣教。他介紹，目前已有部分醫(yī)院開設(shè)專病門診，或者開設(shè)糖尿病一站式診療中心，有專門的營養(yǎng)師或者健康管理師為患者提供詳細的咨詢、服務(wù)。

例如，僅僅告訴患者應(yīng)該減少碳水?dāng)z入，患者有可能不明白。“需要結(jié)合患者日常喜歡吃哪些飯，如何吃飯，列出常規(guī)情況下的吃法，再進行調(diào)整?！睏钸M舉例，如果一個患者平常主食吃得并不多，控糖就不要減少主食；患者如果喜歡吃水果，升糖不高的水果可以多吃一些，升糖高的水果少吃些?？傊?，根據(jù)患者的日常生活制訂計劃，執(zhí)行才能到位。

楊進提醒，隨著年齡增長和治療進展，慢性病病情會發(fā)生變化，注射胰島素的劑量或其他藥物都需要進行調(diào)整。血糖管理是一個復(fù)雜的過程，需要患者自行密切監(jiān)測血糖值，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物調(diào)整。

2型糖尿病患者的復(fù)診頻次與疾病管理目標(biāo)的實現(xiàn)程度相關(guān)。楊進解釋，患者剛被確診患糖尿病時，通常需要觀察一兩個月，兩三個月后病情會逐漸穩(wěn)定。病情穩(wěn)定之后，根據(jù)病人的控制情況調(diào)整復(fù)診頻次：如果病情穩(wěn)定并且表現(xiàn)良好，可能半年復(fù)診一次就足夠；如果病情有變，例如血糖不達標(biāo)，2-3個月內(nèi)就需要復(fù)診。

趙林華表示，越來越多的糖尿病患者會同時尋求西醫(yī)和中醫(yī)的幫助，目前，她所在的團隊也經(jīng)常與西醫(yī)團隊合作，開展中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床研究，“例如，團隊曾經(jīng)針對部分患者服用二甲雙胍無效時，聯(lián)合中藥治療進一步調(diào)整患者的血糖水平”。

“苦酸制甜”是指導(dǎo)中醫(yī)治療糖尿病的一個重要治法。趙林華介紹，黃連、黃芩等苦味的中藥苦寒清熱，可調(diào)理胃腸運化功能，幫助抑制患者食欲亢進?？喙?、苦菊等苦味食材也有清熱功能，在臨床應(yīng)用中可搭配生姜來護胃。酸味是甜味的中和，酸甘化陰，針對糖尿病患者常見的口干口渴癥狀，飲食中可加入烏梅等酸味食物。并發(fā)癥期患者需注重活血通絡(luò)，可適當(dāng)食用絲瓜等有一定活血通絡(luò)作用的食物。

趙林華強調(diào)，無論是藥食同源還是服用中成藥、中藥，患者都需要結(jié)合自己的病情、癥狀，遵照醫(yī)囑。

預(yù)防和警惕糖尿病并發(fā)癥

趙林華介紹，仝小林院士把糖尿病稱作“糖絡(luò)病”，強調(diào)中醫(yī)防治糖尿病需秉持“糖絡(luò)并治”理念，做到早期治絡(luò)、全程治絡(luò)，即在控制血糖的同時，也要預(yù)防和延緩并發(fā)癥，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念相通。

楊進表示，在臨床中，糖尿病患者容易忽視對并發(fā)癥的預(yù)防。糖尿病患者大血管的并發(fā)癥包括心梗、腦梗等心腦血管疾病，小血管的并發(fā)癥有眼睛、腎臟等部位的病變。

近期，北京大學(xué)第三醫(yī)院糖尿病一站式診療中心接診了一名老年糖尿病患者徐安，復(fù)診當(dāng)天早晨，她出現(xiàn)長達兩小時的心前區(qū)疼痛，吃完藥疼痛明顯減輕，就沒有太在意。經(jīng)過詢問才知道，原來她心前區(qū)不適已經(jīng)10多天了。

起初患者和家屬沒有意識到情況緊急，楊進結(jié)合家屬帶來的心電圖，解釋了需盡快到心血管內(nèi)科就診的必要性。糖尿病管理不佳，可出現(xiàn)微血管、大血管、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。徐安最終被診斷為糖尿病并發(fā)急性心梗，經(jīng)過手術(shù)和兩個月的休養(yǎng)，身體狀態(tài)顯著改善，血糖趨穩(wěn)。

楊進介紹，研究顯示，約1/3的糖尿病患者合并心血管疾病，且其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險比非糖尿病患者高2-4倍。

糖尿病前期是指血糖處于輕度異常但未達到糖尿病程度的階段。糖尿病前期需要規(guī)律的監(jiān)測和診斷，以確定何時發(fā)展為糖尿病。楊進表示，有些人血糖控制得好，可以維持3-10年不往前發(fā)展，有些人甚至可以從糖尿病前期又回到正常狀態(tài)，“糖尿病前期是可以逆轉(zhuǎn)的?！彼f。

按照疾病的一般發(fā)展順序，糖尿病需要注重三級預(yù)防——第一級預(yù)防是高危人群，第二級是糖尿病患者預(yù)防并發(fā)癥，第三級是早期預(yù)防并發(fā)癥致死致殘的情況。在糖尿病前期，大家可以通過飲食、運動和體重管理等方式，預(yù)防病情發(fā)展為糖尿病。如果已發(fā)展為糖尿病，要注重預(yù)防眼睛、腎臟、心臟、腦血管等出現(xiàn)并發(fā)癥。當(dāng)出現(xiàn)了并發(fā)癥，例如心梗、眼底病變等，就要通過標(biāo)準(zhǔn)的健康管理預(yù)防致死致殘的風(fēng)險。

然而，楊進表示，在臨床中，不少患者是在出現(xiàn)并發(fā)癥之后，才發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病?！坝腥说窖劭茩z查眼底，發(fā)現(xiàn)是糖尿病眼底病，患者本人卻表示自己沒有糖尿病，實際上已經(jīng)患上糖尿病很長時間了，這種情況在眼科并不少見。”

2024年7月，國家衛(wèi)生健康委等14個部門聯(lián)合制定的《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024-2030年）》提出，到2030年，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務(wù)率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高。楊進解釋，這要求不僅關(guān)注血糖，還要管理并發(fā)癥的其他危險因素，包括血壓、血脂和體重等?！半m然我國糖尿病并發(fā)癥的篩查預(yù)防已經(jīng)取得很大進步，但是仍然不夠完善。”

慢性病管理應(yīng)注重心理和情緒調(diào)理

“糖尿病患者病程較長，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒，在治療時我們會考慮這些因素。情緒焦慮抑郁會導(dǎo)致血糖波動難控，反過來血糖波動難控也會加重焦慮情緒?！壁w林華表示，對此，在臨床治療時，除了考慮血糖達標(biāo)的情況，還需要綜合考慮糖尿病患者的情緒變化。

在臨床中，針對患者的情緒問題，中醫(yī)有很多方法。趙林華介紹，一方面，應(yīng)用具有疏肝解郁藥效的中成藥或者中藥復(fù)方，可以有效幫助改善患者焦慮的情緒和睡眠等問題。一些非藥物療法，例如針灸、耳穴壓豆、五音療法、八段錦和太極拳等，對調(diào)節(jié)患者情緒和睡眠也很有幫助，常被用于慢性病輔助治療。

楊進告訴記者，心理狀態(tài)對健康影響很大，有些糖尿病患者確診后，尤其是學(xué)生和剛工作的年輕人，擔(dān)心被別人知道自己患有糖尿病，容易產(chǎn)生困惑和病恥感。

在門診、病房或者社區(qū)中，楊進碰到過家屬過度干預(yù)糖尿病患者，因為限制患者飲食而產(chǎn)生爭吵；也遇到過完全不關(guān)注患者病情管理的家屬?！斑^度干預(yù)或放任不管都不正確，家庭成員是患者最親密的社會支持系統(tǒng)，他們生活在同一個環(huán)境中，有共同的生活習(xí)慣和飲食起居習(xí)慣。這也是最有利于患者發(fā)揮自我管理能力的支撐?！彼f。

楊進建議，患者和家屬都應(yīng)該對慢性病有正確的認知，患者需要了解如何管理飲食和每天運動，家屬則應(yīng)該協(xié)同、幫助和督促患者。但家里聚餐或者不小心吃多了，患者的血糖稍微高了些，只要不是持續(xù)升高，并且有及時的管理意識，偶爾一次，問題不大。

趙林華指出，“也有些老年患者的家屬特別孝順，但是對疾病的認知不足，總擔(dān)心患者吃得太少、營養(yǎng)不夠，希望患者多吃點、長胖點?！彼J為，很多老年患者本人往往對飲食等醫(yī)囑更為慎重和認真，可家屬卻認為老人“過度認真”，實際上老年人脾胃功能相對較弱，適當(dāng)?shù)纳偈扯嗖蛯ρ堑目刂聘?。“這時候就需要患者和家屬共同認識疾病，作好合理的規(guī)劃”。

在長期的慢性病管理中，有人聽信“偏方”、神奇藥物或保健品可代替藥物，面對這部分患者，楊進感到無奈的同時，認為當(dāng)前對于患者及家屬的健康宣教還有很長的路要走。首先，患者需要提升疾病和管理的認知水平，“比如因為擔(dān)心藥物副作用而停藥的患者，實際是認知上存在偏差，合理選擇以及定期復(fù)查就可以最大程度避免副作用。此外，目前上市的糖尿病藥物，都要求既能降低血糖，又能保護心腎等容易發(fā)生并發(fā)癥的器官”。

其次，慢性病患者在長期管理中，需要接受來自家庭和社會的支持?！安糠只颊弑澈蟮闹С植蛔?，他們認為長期管理非常麻煩，有心理壓力，想要尋求短平快的方法?！睏钸M說。

（為保護患者隱私，蘇艷、徐安為化名）