醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，每一分都關(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

為充分發(fā)揮案件的警示、教育和引導(dǎo)作用，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，近日，國家醫(yī)保局公布了7起個(gè)人欺詐騙保典型案例，涉及倒賣醫(yī)保藥品、開具虛假票據(jù)、冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷等。這是國家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治以來，首次公布個(gè)人騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?。

倒賣醫(yī)保藥品獲刑

7起典型案件中，有4起涉及倒賣醫(yī)保藥品騙保。

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，個(gè)人利用享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。

個(gè)人以騙取醫(yī)?；馂槟康?，實(shí)施前述行為，造成醫(yī)?；饟p失的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實(shí)施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。

在湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門診慢特病待遇倒賣醫(yī)保藥品騙保案中，邱某、柯某以非法占有為目的，利用自身門診慢特病醫(yī)保待遇，虛開器官移植抗排異藥品并倒賣，致使醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失。其中，邱某涉案金額達(dá)18萬余元，柯某涉案金額為7.7萬余元，二人共同犯罪金額為4萬余元。

法院依法判處柯某有期徒刑2年，并處罰金5000元；判處邱某有期徒刑3年9個(gè)月，并處罰金2萬元，同時(shí)依法追繳二人全部違法所得。

大數(shù)據(jù)篩查打擊“回流藥”

在此次公布的典型案例中，大數(shù)據(jù)篩查發(fā)揮了重要作用。

近年來，一些人通過“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價(jià)回收”等手段誘導(dǎo)參保人倒賣醫(yī)保藥品。這種通過醫(yī)保報(bào)銷渠道獲取的藥品，經(jīng)非法轉(zhuǎn)手后再次進(jìn)入市場銷售，就是“回流藥”。

2024年，北京市醫(yī)保部門在協(xié)同公安機(jī)關(guān)打擊倒賣醫(yī)?！盎亓魉帯狈缸飯F(tuán)伙專項(xiàng)行動(dòng)中，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并將目標(biāo)鎖定為外地來京務(wù)工人員于某、王某夫妻。二人以低于市場價(jià)0.5～5元的價(jià)格，從附近老人手中收購藥品，再以加價(jià)1～2元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣給下家，涉案藥品金額高達(dá)11萬余元。今年5月，于某、王某被北京市朝陽區(qū)法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑1年2個(gè)月，緩刑1年6個(gè)月，并處罰金2萬元。

據(jù)介紹，通過“掃碼購藥”，能有效打擊倒賣藥品等欺詐騙保行為，更好地守護(hù)醫(yī)保錢袋子。今年7月起，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售的藥品都要掃描追溯碼才能進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。追溯碼就像藥品的“電子身份證”，只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄，若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、“回流藥”或藥品被串換銷售的可能。

在胡某某涉嫌倒賣醫(yī)保藥品騙保案中，醫(yī)保部門就是通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，74歲的上海市職工醫(yī)保退休參保人員胡某某于2024年11月在上海某門診部購買的藥品，于1月18日在外省市某藥店出現(xiàn)再次銷售，存在倒賣“回流藥”騙保嫌疑。后經(jīng)審核詢問，胡某某承認(rèn)轉(zhuǎn)賣藥品，并為他人開具糖尿病、帕金森病等相關(guān)用藥。上海市醫(yī)保部門追回?fù)p失的醫(yī)?；?223.31元，并對(duì)胡某某處罰款13320元。

對(duì)騙保行為零容忍

醫(yī)保騙保手段層出不窮，此次公布的典型案例還揭露了開具虛假票據(jù)、將第三人已支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)等個(gè)人騙保手段。

醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾共享的普惠資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負(fù)有依法、如實(shí)享受醫(yī)保待遇，維護(hù)醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)發(fā)展的義務(wù)。

別動(dòng)薅醫(yī)?！把蛎钡耐崮X筋，損人、害己、必被抓。國家醫(yī)保局鄭重提醒：廣大參保人員務(wù)必遵守醫(yī)保法律法規(guī)，切勿因一時(shí)貪念觸碰法律紅線。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，各級(jí)醫(yī)保部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度，依托藥品追溯碼等技術(shù)手段，深化多部門協(xié)作，嚴(yán)厲打擊騙保行為。